Anafilassi e reazioni allergiche

 di Dottoressa Elena


Gentili  lettrici. Anche questa  Estate, come purtroppo capita tutti gli anni, abbiamo sentito notizie riguardanti  letali  punture di vespe o calabroni. Ho pensato, quindi, di approfondire brevemente l’argomento.
L’induzione di una reazione allergica ad un determinato allergene (sostanza estranea con cui viene a contatto l’organismo) richiede che, nei soggetti predisposti, sia avvenuta una “sensibilizzazione” . Non ci sono prove convincenti che età, sesso, etnia, occupazione ecc. predispongano a tali manifestazioni sistemiche, inoltre, la sensibilizzazione può avvenire in qualsiasi periodo della vita (per questo si può divenire “allergici” anche in età adulta!), ma l’infanzia e l’adolescenza rimangono i periodi in cui vi è maggiore predisposizione.

Ecco ciò che avviene nel soggetto predisposto: un “allergene” entra in contatto con specifiche cellule diffuse in tutto l’ organismo (naso, polmoni, occhi, polmoni, pelle, intestino...) che elaborano questa sostanza e inducono i nostri linfociti (cellule del Sistema Immunitario) a compiere determinate reazioni di risposta (ad es. la dermatite da contatto o quella mediata dagli anticorpi chiamati IgE). Queste IgE sensibilizzano delle cellule che per loro natura possiedono la possibilità di entrarci in contatto (basofili e mastociti)e così facendo, alle successive esposizioni all’allergene, si attiva una specie di memoria immunologica e  basofili e mastociti riconoscono l’allergene e liberano sostanze (ad es. istamina) che causano le manifestazioni della reazione allergica.
Una breve carrellata delle sostanze in grado di indurre reazione anafilattica sistemica nell’uomo sono: estratti di pollini e non pollinici (forfora di pelo di gatto, di cavallo ecc.), alimenti, antisieri (gamma globuline), derivati della gomma e del lattice, veleni di imenotteri (calbroni, vespe, api, formiche), conservanti di farmaci,antibiotici,  anestetici, prodotti chimici industriali.
Quali sono, dunque, queste manifestazioni? In un crescendo di gravità possiamo partire dalla dermatite da contatto, rinite, congiuntivite, disturbi gastrointestinali, orticaria, angioedema, asma, broncospasmo fino allo shock anafilattico spesso fatale. La diagnosi di reazione anafilattica è per lo più formulata su una accurata anamnesi che metta in evidenza il breve lasso di tempo (pochi secondi o minuti) intercorso tra l’esposizione all’allergene e la comparsa dei sintomi. Nella reazione anafilattica ci può essere ostruzione delle vie aeree superiori e/o inferiori (raucedine, edema della laringe avvertito come nodo alla gola, sensazioni di costrizione toracica per ostruzione bronchiale)  e sono più predisposti a questo tipo di presentazione i pazienti asmatici. Un caratteristico quadro di presentazione è l’eruzione orticarioide cutanea con i “pomfi”: elementi rilevati, rossi a margini serpiginosi, che possono essere disseminati o confluire. L’angioedema, invece, è un edema, un gonfiore della cute, più profondo e non rilevato, la cute risulta indurita. A livello cardiocircolatorio nei casi fatali compare marcato calo pressorio (le sostanze come l’istamina rendono permeabili i vasi capillari tanto che la massa sanguigna tende a fuoriuscire dai vasi impoverendo il circolo)  e aritmie cardiache gravi (shock anafilattico).
Vista la gravità dello shock anafilattico il riconoscimento precoce è d’obbligo! Per fronteggiare gli eventi avversi appena descritti servono farmaci altrettanto potenti: l’adrenalina iniettata sottocute o, meglio, intramuscolo o, nei casi di arresto cardiaco, endovena. Come farmaci coadiuvanti vengono poi utilizzati antistaminici, cortisonici, supporto con ossigenoterapia, fluidi endovenosi. Naturalmente si capisce come la gestione di una reazione del genere spetti a personale medico e paramedico adeguato per cui, per prima cosa, sempre chiamare il 118!
Prevenire l’anafilassi impone, prima di tutto, evitare di esporsi all’allergene specifico! Nel caso di medicinali o simili scegliere altre sostanze o vie di somministrazione. Conoscere eventuali “reattività crociate” (es : chi è allergico alle penicilline potrebbe esserlo alle cefalosporine). Sottoporsi a test cutanei prima di esporsi a somministrazione di sostanze potenzialmente allergeniche. Il grado di reattività crociata tra veleno di vespa e di ape è basso, mentre è elevato tra veleno di vespa e calabrone. Nel caso di soggetti allergici a questi veleni  di imenotteri la prevenzione consiste nel modificare le attività all’aperto e soprattutto nel portare sempre con sé un “kit di Adrenalina”per auto somministrazione.
Esiste oggi anche la possibilità di “desensibilizzarsi”: si somministrano (per via sottocutanea, endovenosa o orale) quantità crescenti di allergene (antibiotico, veleno di vespa ecc…) fino alla dose terapeutica per raggiungere un adeguato livello di anticorpi specifici che possano opporsi efficacemente all’allergene. Vista la possibilità di anafilassi sistemica la terapia di desensibilizzazione viene effettuata in ambienti ospedalieri dove c’è la possibilità di una assistenza rianimatoria immediata.

Partoanalgesia - Seconda parte

di Dottoressa Elena

Care Lettrici,

continuiamo oggi a parlare di “partoanalgesia” definendone meglio le indicazioni e le controindicazioni.
Fermo il fatto che attualmente l’analgesia loco-regionale perimidollare (con le sue varie tecniche) è considerato il metodo più efficace per contrastare il dolore del travaglio e del parto esistono delle precise “indicazioni”.
Quelle più comuni legate al bambino sono: la presentazione occipito-posteriore, un ritardo di crescita intrauterina, feto piccolo per età gestazionale, gravidanza gemellare. Indicazioni relative alla madre ed alle dinamiche del parto sono: la richiesta materna, ipertensione indotta dalla gravidanza, malattie cardiache o respiratorie della madre, pregresso cesareo, pregressi interventi addominali, possibile distacco di retina.

Dal punto di vista clinico quando il travaglio risulta ben avviato l’analgesia epidurale, se ben condotta nei tempi e nell’avvicendarsi dei farmaci iniettati nel cateterino, non ne altera le dinamiche, anzi, può ridurne la durata. Si è visto, inoltre, che riducendo la durata del travaglio la partoanalgesia è in grado di favorire il benessere fetale perché migliora l’ossigenazione del sangue materno e riduce lo stress legato alla permanenza nel canale del parto. Del resto è proprio una delle prerogative della partoanalgesia quello di eliminare il dolore senza ostacolare il naturale procedere del travaglio. E’ importante, dunque, iniziare l’analgesia epidurale a travaglio ben avviato con contrazioni dolorose ed efficaci per intensità e frequenza.
Le” controindicazioni” sono “assolute”  e cioè rifiuto della paziente, alterazioni della coagulazione, infezione nel punto di introduzione dell’ago, grave stato di ipotensione, terapia in corso con Eparina ad alte dosi e “relative” ad esempio infezioni sistemiche, terapia in corso con Aspirina, pregressi interventi alla colonna vertebrale.

Riguardo alla differenza tra tecnica della puntura spinale o sub aracnoidea e puntura epidurale la prima diversità è proprio anatomica: il midollo spinale è rivestito da tre meningi che, partendo dall’esterno  verso l’interno sono Dura Madre, Aracnoide, Pia Madre. La puntura spinale (o sub-aracnoidea) mira a raggiungere, con un ago dal piccolo diametro, lo spazio tra aracnoide e pia madre (spazio sbaracnoideo) dove, immerse nel “liquor”, si trovano le radici dei nervi che escono dal midollo spinale. L’anestesico locale iniettato bagna le fibre nervose e le blocca (prima quelle di diametro più piccolo e sensitive e poi le più grandi e motorie per questo la paziente avverte prima formicolii e calore e poi ipo- o immobilità dei gruppi muscolari).
La puntura epidurale mira a raggiungere lo spazio epidurale quello cioè sopra la dura madre dove non è contenuto liquor. Essa viene eseguita con un ago più grosso perché deve consentire il passaggio di un cateterino da lasciare in sede per la parto analgesia.

A favore della tecnica “spinale” c’è da dire che è più semplice, di più rapida esecuzione, l’ insorgenza degli effetti è quasi immediata e per la piccola quantità di anestetico richiesto evita rischi di tossicità da anestetico. Provoca abbastanza frequentemente cali pressori  e più raramente” cefalea da puntura della dura madre”.
A favore della tecnica “epidurale continua” (cioè mantenendo un cateterino in sede) dobbiamo dire che si verificano meno frequentemente cali pressori, il blocco delle capacità motorie è  assente o meno intenso, l’insorgenza degli effetti è più graduale,esiste la  possibilità di utilizzare il cateterino per convertire l’analgesia in anestesia vera e propria (ad es. se si ravvisa la necessità di taglio cesareo) e per l’analgesia post-operatoria.

Devo infine ricordare che nella conduzione di una parto analgesia possiamo avvalerci anche di una tecnica che combina la puntura spinale ed epidurale (“Tecnica combinata epidurale-subaracnoidea”). Con la tecnica di ago attraverso un altro ago una volta iniettato l’anestetico locale nello spazio sub aracnoideo, l’ago da  spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale. Si concilia, in questo caso, la rapida comparsa dell’analgesia con l’iniezione spinale e l’assenza di blocco motorio con l’epidurale.

La partoanalgesia ovvero analgesia durante il travaglio di parto e il parto

di Dottoressa Elena

Oggi l'assistenza alla gravidanza deve essere concepita in un'ottica di interdisciplinarietà in cui varie figure professionali, dall'ostetrico-ginecologo (naturalmente) all'anestesista, collaborano per supportare nel modo più appropriato ciascuna gravidanza che ogni volta rappresenta un evento "unico"!
Cos'è la partoanalgesia e perchè?
E' l'analgesia durante il travaglio di parto ed il parto. Sebbene il concetto di dolore provenga da un retaggio culturale in cui è considerato "necessario", quasi un passaggio obbligato per diventare madri, si è visto come la possibilità di "scegliere" di modulare questo dolore, rispettando la naturale fisiologia degli eventi, possa apportare notevoli benefici sia alla partoriente che al bambino. Inoltre sono state identificate delle vere e proprie indicazioni all'utilizzo della partoanalgesia.
Ma parliamo un po’ della tecnica utilizzata.

Il dolore del parto è dovuto alla convergenza a livello del midollo spinale di segnali algogeni che arrivano dalla periferia (addome, utero etc.). Dal midollo spinale, a sua volta, partono sia altri segnali verso il cervello sia riflessi che rimangono a livello spinale. Inoltre segnali di risposta discendono dal cervello e modulano anch'essi la risposta al dolore da parto che risulta quindi essere il prodotto di più interazioni anche di carattere psicologico. Il blocco, a livello epidurale, proprio di quelle fibre che dalla periferia conducono il dolore al midollo spinale consente di controllare la sensazione dolorosa.
Si tratta di una puntura che viene effettuata a livello lombare ed è praticata e successivamente gestita dallo specialista anestesista.
La paziente può stare seduta o sdraiata di fianco cercando di collaborare il più possibile (anche se durante il travaglio è un po’ difficile!) in modo da esporre a favore dell'anestesista la parte lombare ed aprire gli spazi tra le vertebre dove dovrà essere inserito l'ago. Dopo una anestesia locale, con un ago specifico si procede ad identificare lo spazio epidurale (vuol dire quello spazio virtuale che si trova prima di incontrare la "dura madre", cioè la prima delle tre meningi che rivestono il nostro Sistema Nervoso Centrale). Identificato lo spazio epidurale, attraverso l'ago viene fatto passare, dirigendolo verso l'alto per 3-4 cm, un cateterino. A questo punto viene sfilato l'ago ed il cateterino viene fissato alla cute in modo che non si dislochi. All'estremità del cateterino verranno iniettati i farmaci che, in concentrazioni e dosaggi diversi,  di volta in volta saranno necessari durante le varie fasi del parto e anche successivamente per eventuale controllo del dolore o qualora ce ne fosse bisogno; il catatere può essere utilizzato per convertire il blocco epidurale in subaracnoideo e procedere quindi ad anestesia per taglio cesareo. Il cateterino verrà poi, secondo una tempistica che varia in base ad eventuali patologie delle pazienti (ad es. una gravida in tromboprofilassi), semplicemente sfilato.
Nel prossimo articolo continueremo a parlare di partoanalgesia definendo le indicazioni e controindicazioni e la differenza tra blocco peridurale e subaracnoideo o spinale.

L'angolo della salute

La rubrica Salute di Pinkafé, nasce per raccogliere argomenti di riflessione, informativa  e approfondimenti in campo medico.
Gli articoli e i post che via via si susseguiranno, saranno dedicati a specialità diverse e verranno trattati dai medici che collaborano con Pinkafé; pur nella loro assoluta professionalità, avranno pertanto un particolare taglio divulgativo, accessibile a tutti.
Un’attenzione particolare sarà rivolta alla fisiologia femminile; tuttavia, poiché la salute è un bene comune, i campi esplorati saranno d’interesse generale.
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