Partoanalgesia - Seconda parte

di Dottoressa Elena

Care Lettrici,

continuiamo oggi a parlare di “partoanalgesia” definendone meglio le indicazioni e le controindicazioni.
Fermo il fatto che attualmente l’analgesia loco-regionale perimidollare (con le sue varie tecniche) è considerato il metodo più efficace per contrastare il dolore del travaglio e del parto esistono delle precise “indicazioni”.
Quelle più comuni legate al bambino sono: la presentazione occipito-posteriore, un ritardo di crescita intrauterina, feto piccolo per età gestazionale, gravidanza gemellare. Indicazioni relative alla madre ed alle dinamiche del parto sono: la richiesta materna, ipertensione indotta dalla gravidanza, malattie cardiache o respiratorie della madre, pregresso cesareo, pregressi interventi addominali, possibile distacco di retina.

Dal punto di vista clinico quando il travaglio risulta ben avviato l’analgesia epidurale, se ben condotta nei tempi e nell’avvicendarsi dei farmaci iniettati nel cateterino, non ne altera le dinamiche, anzi, può ridurne la durata. Si è visto, inoltre, che riducendo la durata del travaglio la partoanalgesia è in grado di favorire il benessere fetale perché migliora l’ossigenazione del sangue materno e riduce lo stress legato alla permanenza nel canale del parto. Del resto è proprio una delle prerogative della partoanalgesia quello di eliminare il dolore senza ostacolare il naturale procedere del travaglio. E’ importante, dunque, iniziare l’analgesia epidurale a travaglio ben avviato con contrazioni dolorose ed efficaci per intensità e frequenza.
Le” controindicazioni” sono “assolute”  e cioè rifiuto della paziente, alterazioni della coagulazione, infezione nel punto di introduzione dell’ago, grave stato di ipotensione, terapia in corso con Eparina ad alte dosi e “relative” ad esempio infezioni sistemiche, terapia in corso con Aspirina, pregressi interventi alla colonna vertebrale.

Riguardo alla differenza tra tecnica della puntura spinale o sub aracnoidea e puntura epidurale la prima diversità è proprio anatomica: il midollo spinale è rivestito da tre meningi che, partendo dall’esterno  verso l’interno sono Dura Madre, Aracnoide, Pia Madre. La puntura spinale (o sub-aracnoidea) mira a raggiungere, con un ago dal piccolo diametro, lo spazio tra aracnoide e pia madre (spazio sbaracnoideo) dove, immerse nel “liquor”, si trovano le radici dei nervi che escono dal midollo spinale. L’anestesico locale iniettato bagna le fibre nervose e le blocca (prima quelle di diametro più piccolo e sensitive e poi le più grandi e motorie per questo la paziente avverte prima formicolii e calore e poi ipo- o immobilità dei gruppi muscolari).
La puntura epidurale mira a raggiungere lo spazio epidurale quello cioè sopra la dura madre dove non è contenuto liquor. Essa viene eseguita con un ago più grosso perché deve consentire il passaggio di un cateterino da lasciare in sede per la parto analgesia.

A favore della tecnica “spinale” c’è da dire che è più semplice, di più rapida esecuzione, l’ insorgenza degli effetti è quasi immediata e per la piccola quantità di anestetico richiesto evita rischi di tossicità da anestetico. Provoca abbastanza frequentemente cali pressori  e più raramente” cefalea da puntura della dura madre”.
A favore della tecnica “epidurale continua” (cioè mantenendo un cateterino in sede) dobbiamo dire che si verificano meno frequentemente cali pressori, il blocco delle capacità motorie è  assente o meno intenso, l’insorgenza degli effetti è più graduale,esiste la  possibilità di utilizzare il cateterino per convertire l’analgesia in anestesia vera e propria (ad es. se si ravvisa la necessità di taglio cesareo) e per l’analgesia post-operatoria.

Devo infine ricordare che nella conduzione di una parto analgesia possiamo avvalerci anche di una tecnica che combina la puntura spinale ed epidurale (“Tecnica combinata epidurale-subaracnoidea”). Con la tecnica di ago attraverso un altro ago una volta iniettato l’anestetico locale nello spazio sub aracnoideo, l’ago da  spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale. Si concilia, in questo caso, la rapida comparsa dell’analgesia con l’iniezione spinale e l’assenza di blocco motorio con l’epidurale.