lunedì 4 giugno 2012

La partoanalgesia ovvero analgesia durante il travaglio di parto e il parto

di Dottoressa Elena

Oggi l'assistenza alla gravidanza deve essere concepita in un'ottica di interdisciplinarietà in cui varie figure professionali, dall'ostetrico-ginecologo (naturalmente) all'anestesista, collaborano per supportare nel modo più appropriato ciascuna gravidanza che ogni volta rappresenta un evento "unico"!
Cos'è la partoanalgesia e perchè?
E' l'analgesia durante il travaglio di parto ed il parto. Sebbene il concetto di dolore provenga da un retaggio culturale in cui è considerato "necessario", quasi un passaggio obbligato per diventare madri, si è visto come la possibilità di "scegliere" di modulare questo dolore, rispettando la naturale fisiologia degli eventi, possa apportare notevoli benefici sia alla partoriente che al bambino. Inoltre sono state identificate delle vere e proprie indicazioni all'utilizzo della partoanalgesia.
Ma parliamo un po’ della tecnica utilizzata.

Il dolore del parto è dovuto alla convergenza a livello del midollo spinale di segnali algogeni che arrivano dalla periferia (addome, utero etc.). Dal midollo spinale, a sua volta, partono sia altri segnali verso il cervello sia riflessi che rimangono a livello spinale. Inoltre segnali di risposta discendono dal cervello e modulano anch'essi la risposta al dolore da parto che risulta quindi essere il prodotto di più interazioni anche di carattere psicologico. Il blocco, a livello epidurale, proprio di quelle fibre che dalla periferia conducono il dolore al midollo spinale consente di controllare la sensazione dolorosa.
Si tratta di una puntura che viene effettuata a livello lombare ed è praticata e successivamente gestita dallo specialista anestesista.
La paziente può stare seduta o sdraiata di fianco cercando di collaborare il più possibile (anche se durante il travaglio è un po’ difficile!) in modo da esporre a favore dell'anestesista la parte lombare ed aprire gli spazi tra le vertebre dove dovrà essere inserito l'ago. Dopo una anestesia locale, con un ago specifico si procede ad identificare lo spazio epidurale (vuol dire quello spazio virtuale che si trova prima di incontrare la "dura madre", cioè la prima delle tre meningi che rivestono il nostro Sistema Nervoso Centrale). Identificato lo spazio epidurale, attraverso l'ago viene fatto passare, dirigendolo verso l'alto per 3-4 cm, un cateterino. A questo punto viene sfilato l'ago ed il cateterino viene fissato alla cute in modo che non si dislochi. All'estremità del cateterino verranno iniettati i farmaci che, in concentrazioni e dosaggi diversi,  di volta in volta saranno necessari durante le varie fasi del parto e anche successivamente per eventuale controllo del dolore o qualora ce ne fosse bisogno; il catatere può essere utilizzato per convertire il blocco epidurale in subaracnoideo e procedere quindi ad anestesia per taglio cesareo. Il cateterino verrà poi, secondo una tempistica che varia in base ad eventuali patologie delle pazienti (ad es. una gravida in tromboprofilassi), semplicemente sfilato.
Nel prossimo articolo continueremo a parlare di partoanalgesia definendo le indicazioni e controindicazioni e la differenza tra blocco peridurale e subaracnoideo o spinale.

4 commenti:

Anonimo ha detto...

Ringrazio la Dottoressa per aver trattato l'argomento dell'anestesia nel parto in modo semplice e chiaro.
Silvia

Anonimo ha detto...

Cara dottoressa, vorrei chiederle se questo tipo di intervento ha delle conseguenze, se sono temporanee, e se è la stessa anestesia che viene utilizzata per il parto cesareo.
Avendo sofferto di terribili mal di testa dopo il cesareo a cui sono stata sottoposta, sospetto che si sia trattato di una sorta di reazione all'anestesia, ma vorrei saperne di più.
La ringrazio
Laura

Anonimo ha detto...

Gentile lettrice,

anticipando l'argomento del prossimo numero, intanto dobbiamo dire che per il parto cesareo, trattandosi di un vero e proprio intervento chirurgico, viene effettuata una "anestesia", non dobbiamo cioè modulare il dolore, ma eliminare completamente le stimolazioni dolorose che arrivano dai tessuti interessati dall'intervento. Per il cesareo, a seconda dei casi e delle situazioni contingenti, si può optare per una anestesia generale (paziente addormentata) o per una rachi-anestesia (epidurale, spinale o combinata spinale-epidurale) dove la paziente è sveglia e "addormentata" dall'addome in giù. Quest'ultima tecnica viene oggi ritenuta, ove possibile, da preferire perchè non comporta rischi legati alla necessaria intubazione orotracheale, alla ventilazione meccanica e a tutte le conseguenze post-operatorie per la madre e per il nascituro. Come ogni atto medico, anche queste tecniche non sono scevre da possibili complicanze che devono essere preventivamente illustrate, seppure con molto tatto e senza inutile allarmismo, alla paziente.

Per rispondere alla prima domanda, la tecnica utilizzata per la partoanalgesia, ovvero l'inserimento tramite ago specifico di un cateterino per via peridurale (o epidurale), non dovrebbe avere conseguenze che si protraggono oltre la rimozione del cateterino stesso. Tuttavia la puntura viene effettuata in una zona "delicata"dove scorrono vasi, nervi, meningi tutte strutture che, se accidentalmente traumatizzate, possono dare luogo a complicanze (ematoma, lesione nervosa, infezioni) davvero molto molto raramente permanenti.
Una rara complicanza è la ben conosciuta "cefalea post puntura durale". La "Dura Madre" è la prima delle tre meningi che rivestono il nostro Sistema Nervoso Centrale (SNC). Dopo la Dura Madre troviamo l'Aracnoide che circonda lo "spazio sub-aracnoideo" dove scorre il liquor, un liquido, per semplificare, prodotto nel SNC e che lo circonda. Essa viene necessariamente oltrepassata quando si pratica la puntura spinale, accidentalmente, invece, durante puntura epidurale. Per queste due tecniche viene usato un tipo di ago diverso: per la spinale aghi di diametro molto piccolo e con punta atraumatica proprio per evitare questa complicanza; per l'epidurale, invece, l'ago è molto più grosso per consentire attraverso di esso il passaggio del cateterino.

La perdita di liquor in uscita verso l'esterno dallo spazio subaracnoideo in quello epidurale fa si che l'encefalo, le meningi e i vasi, quando la paziente è in piedi siano stirati verso il basso (essendo meno supportati dal liquor che è fuoriuscito) provocando una tipica cefalea. Essa compare solitamente tra il primo e terzo giorno dalla puntura, è di tipo pulsante, con vomito o vertigini e disturbi udititvi nel passaggio dalla posizione sdraiata a quella eretta. La durata varia da 2-3 giorni ad alcune settimane, considerando che il foro nella Dura Madre si richiude in un mese circa. La terapia è conservativa con riposo a letto, idratazione, antiinfiammatori. Nei casi che non rispondono si deve cercare di richiudere questa breccia creatasi, ad esempio, iniettandovi sangue della stessa paziente per favorire i naturali processi di cicatrizzazione.

Dottoressa Elena

Anonimo ha detto...

Cara dottoressa Elena, grazie per la sua esauriente risposta. Ora capisco il motivo di tanti dolori. Speriamo che la scienza riesca a migliorare la tecnica, perché gli effetti collaterali sono molto fastidiosi.
Ancora grazie
Laura

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